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Programa Trabalho e Renda
Contatos
Formulário de Monitoramento - Corona Vírus
Assunto:
SMS - Questionário COVID-19
Nome do paciente
*
:
Idade
*
:
Endereço do paciente
*
:
DDD telefone do paciente
*
:
Telefone do paciente
*
:
E-mail do paciente
:
Anamnese (descrever o que o paciente relatar)
*
:
Questões objetivas
Paciente tem ou teve febre?
*
:
- selecione -
Não
Sim
Qual temperatura? (Ex.: 36,7)
:
Paciente tem tosse?
*
:
- selecione -
Não
Sim
Tipo da tosse?
:
- selecione -
Seca
Produtiva
Paciente tem dor na garganta?
*
:
- selecione -
Não
Sim
Paciente tem coriza?
*
:
- selecione -
Não
Sim
Paciente tem esforço ou desconforto respiratório?
*
:
- selecione -
Não
Sim
Paciente tem falta de ar?
*
:
- selecione -
Não
Sim
Paciente tem diarréia?
*
:
- selecione -
Não
Sim
Paciente tem dor de ouvido?
*
:
- selecione -
Não
Sim
Data Início dos sintomas
*
:
Histórico de viagem
Paciente fez viagem Internacional?
*
:
- selecione -
Não
Sim
Qual país?
:
Paciente fez viagem Nacional?
*
:
- selecione -
Não
Sim
Qual estado?
:
Data Retorno de viagem
:
Outras doenças e condições especiais
Paciente tem doença renal?
*
:
- selecione -
Não
Sim
Paciente tem Hipertensão?
*
:
- selecione -
Não
Sim
Paciente tem Doença Cardíaca?
*
:
- selecione -
Não
Sim
Paciente tem Câncer?
*
:
- selecione -
Não
Sim
Paciente em tratamento de Quimioterapia?
*
:
- selecione -
Não
Sim
Paciente tem Doença Pulmonar?
*
:
- selecione -
Não
Sim
Paciente é Gestante?
*
:
- selecione -
Não
Sim
Paciente é Criança?
*
:
- selecione -
Não
Sim